2019年8月31日，《2019ESC/EAS急性肺栓塞診斷和管理指南》在2019ESC年會上正式頒布。與2014版指南相比，新版指南出現(xiàn)的變化無疑是最引人注目的，不同的關(guān)注角度有不同的解讀，對臨床醫(yī)師而言，新版指南的診斷和治療及相關(guān)建議是最值得關(guān)注的部分。

診斷方面

對于臨床高度懷疑肺栓塞，或基本可以肯定是肺栓塞的患者，首先要確認(rèn)該患者的血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，然后根據(jù)血流動力學(xué)情況，分別采取不同的診斷和治療程序。

血液動力學(xué)不穩(wěn)定，主要包含三種情況：一是患者發(fā)生了猝死；二是患者出現(xiàn)阻塞性休克，也就是說收縮壓低于90 mmHg，或者需要使用血管收縮藥才能使血壓維持在90 mmHg以上，同時伴有低灌注等一些休克的表現(xiàn)；三是持續(xù)性的低血壓，是指患者收縮壓低于90 mmHg，維持時間在15分鐘以上，或收縮壓比原先降低了40 mmHg以上。

對比：在14版指南中，對于伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷策略為：“首選檢查為床邊經(jīng)胸超聲心動圖檢查，若急性肺栓塞引起患者血液動力學(xué)失代償改變，超聲可發(fā)現(xiàn)急性肺動脈高壓和右心功能不全的表現(xiàn)。對于極度不穩(wěn)定患者，超聲心動圖一旦發(fā)現(xiàn)右心室功能不全，應(yīng)立即執(zhí)行再灌注治療，而無需進(jìn)一步檢查。”

2019指南則對檢查之前的評估做了更加詳細(xì)的規(guī)定：當(dāng)確定了患者處于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)時，我們首先要確認(rèn)該患者是否有生命危險(xiǎn)，是否需要采取急救措施穩(wěn)定血液動力學(xué)，能否做肺動脈CT血管造影（CTPA）。對于大部分患者，我們可以采用床旁超聲心動圖檢查，觀察該患者是否存在右心室負(fù)荷過重、右心室擴(kuò)大或是肺動脈高壓之類的表現(xiàn)，一旦確認(rèn)存在，那么肺栓塞的診斷基本確立，肺栓塞治療就可以啟動了；

如果患者不存在上述情況，那么該患者基本上就可以排除肺栓塞，要再去考慮其他因素。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果條件允許可以考慮做CTPA，如果條件不允許，我們就先穩(wěn)定該類患者的血液動力學(xué)。

如果患者的血液動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，就可以按照規(guī)定程序進(jìn)行下一步的檢查，也就是評估該患者的臨床可能性有多大。兩版指南略有區(qū)別。

14版指南中，“血漿D二聚體測定結(jié)合臨床評估是重要的初篩檢查，可排除大約30%的患者，這類患者即使不接受治療，3個月內(nèi)栓塞性事件發(fā)生概率<1%。臨床高度懷疑PE的患者不需D二聚體檢測，因其陰性預(yù)測率較低。D二聚體的測定亦不適用住院患者，因需多次檢測方能得到臨床相關(guān)的陰性結(jié)果。在絕大多數(shù)中心，多排CT肺動脈高壓造影是D二聚體升高的患者的二線檢查，也是高度懷疑PE患者的一線檢查。CT肺動脈造影在肺動脈段以上水平的栓塞中診斷價(jià)值較高；當(dāng)中度懷疑PE且D-二聚體中度敏感性檢測陰性需進(jìn)一步檢查；在臨床低度懷疑PE或不太可能是PE的患者，使用一個高度或中度敏感試驗(yàn)得出正常的D-二聚體水平可以排除PE；”

19版指南中，如果患者是臨床高度可能，就不需要查D-二聚體，直接做CTPA就可以了，因?yàn)榧词故鞘褂酶叨褥`敏度檢測方法得到正常值也不能安全排除PE；如果患者是低度或者中度臨床可能性，下一步就要先查D-二聚體，若D-二聚體是升高的，那么就可以進(jìn)一步行CTPA檢查，若D-二聚體沒有升高，那么這些臨床中度或是低度可能性的患者就基本可以排除肺栓塞了。

治療方面

急性肺栓塞具有非常高的致死率，抗凝治療是肺栓塞治療的基石。抗凝治療啟動越早越好。不論患者是高危、中危還是低危，不論血液動力學(xué)是否穩(wěn)定，只要臨床高度懷疑或者是已經(jīng)做出診斷，都應(yīng)馬上啟動抗凝治療，目的是防止因?yàn)檠�栓進(jìn)展再發(fā)生肺栓塞，甚至導(dǎo)致死亡。

新型口服抗凝藥（NOAC）在與傳統(tǒng)抗凝藥——肝素+華法林的對照中，幾乎所有的試驗(yàn)都證明了NOAC作為初始治療或是維持治療，與傳統(tǒng)抗凝藥物的效果至少相當(dāng)，甚至效果更好，也更方便和安全。

14版指南中，“急性期治療為在前5-10天應(yīng)用腸外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉)，隨后可以選擇維生素K拮抗劑維持治療，該藥起始治療時需與注射用肝素進(jìn)行重疊；也可以應(yīng)用新型口服抗凝藥物重疊治療，如達(dá)比加群酯或依度沙班。還可以直接選用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治療，或者在應(yīng)用普通肝素，低分子量肝素或磺達(dá)肝葵鈉1-2天后換用上述藥物。在后者的情況下，急性期治療如果選用利伐沙班應(yīng)在初始3周內(nèi)應(yīng)增加劑量，如果選用利伐沙班則在初始7天內(nèi)增加劑量。”。

在14版指南中，對新型口服抗凝藥是這樣評價(jià)的，“應(yīng)用新型口服抗凝藥物治療VTE的臨床療效非劣效于肝素/VKA，就嚴(yán)重出血事件來講，可能比后者更安全。目前隨著治療指南的發(fā)表，利伐沙班、達(dá)比加群酯和阿哌沙班在歐洲已被批準(zhǔn)用于治療VTE；依度沙班目前在審批中。新型口服抗凝藥物的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，但仍然在不斷的積累過程中。”

而19版指南則對抗凝治療進(jìn)行了新的推薦和修改，把NOAC直接作為肺栓塞治療的首選藥物，當(dāng)NOAC不能使用時，才考慮使用華法林。NOAC和華法林都是一級推薦，但NOAC排在華法林前面有關(guān)抗凝治療的療程，舊指南推薦“急性PE患者抗凝治療的目的是預(yù)防早期死亡和復(fù)發(fā)或致命性VTE，標(biāo)準(zhǔn)的抗凝療程至少為3個月”；新指南則進(jìn)行了詳細(xì)的表述——所有患者抗凝治療的療程至少3個月。但是，抗凝治療僅需要3個月的患者人群還是比較少的，只限于嚴(yán)重可逆或者存在短暫危險(xiǎn)因素的患者，比如存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或是進(jìn)行過大型手術(shù)，尤其是骨科手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，他們的抗凝療程可能是3個月，因?yàn)檫@些患者不存在其他的潛在危險(xiǎn)因素，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，而抗凝治療的療程主要是基于復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

除此之外，其他患者的抗凝持續(xù)時間基本上都要在3個月以上，無限期甚至要終身抗凝，比如抗磷脂綜合征、惡性腫瘤患者等。惡性腫瘤患者，其抗凝時間至少要6個月，之后還要再評估是否需要延長治療，這取決于腫瘤患者的康復(fù)情況，如果康復(fù)了，可能就不需要再抗凝了；如果情況不穩(wěn)定，可能就要無限期抗凝，直至去世或是康復(fù)。

總結(jié)

總結(jié)以上解讀，對于肺栓塞的診斷，我們要按照新指南的推薦規(guī)范診斷流程，將患者分為血液動力學(xué)穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種情況。診斷流程的規(guī)范，一方面可以早期發(fā)現(xiàn)高�；颊�，能夠及時采取治療措施，避免這類患者發(fā)生死亡；另一方面也能避免患者進(jìn)行過度的檢查以及不適當(dāng)?shù)闹委熀妥≡骸?/span>同時，規(guī)范化治療對于患者來講也是非常重要的。本次發(fā)布的新版指南對于抗凝的療程做了特別具體的規(guī)定，抗凝藥物的選擇也和舊版不同，這些規(guī)定對于預(yù)防復(fù)發(fā)、防止因再發(fā)VTE導(dǎo)致死亡，甚至防止VTE導(dǎo)致的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓都具有積極的意義。有興趣的同仁可以進(jìn)一步閱讀指南相關(guān)章節(jié)。